Datum Eingang:	Buchungszeichen:

ausgedruckt und handschriftlich unterzeichnet mit Anlagen zurück an:

Abwasserzweckverband „Espenhain“

Blumrodapark 6

04552 Borna

A n t r a g – zur Bestätigung der gesicherten Erschließung

für die Abwasserentsorgung der/des Bereiche/s

häusliches Schmutzwasser (Anzahl zum Anschluss vorgesehene Personen )

gewerbliches Schmutzwasser (erwartete Menge )

Niederschlagswasser (erwartete angeschlossene versiegelte Fläche )

Baulicher Umfang

Neubau	Um- und Ausbau	Erweiterung

Art der Bebauung:

Grundstücksbeschreibung:

Gemarkung - Flurstück:	–
Straße, Hausnummer:

PLZ, Ort:

Größe:

Antragsteller und Kostenlegung:

Antragsteller ist:	der Grundstückseigentümer:	Name:

Straße, Hausnr:

Ort, PLZ:

Beauftragter:	Name:

Straße, Hausnr:

Ort, PLZ:

Die anfallenden Verwaltungskosten sind zu richten an:

Antragsteller	Bevollmächtigter (Vollmacht erforderlich)

Anlagen:

Lageplanausschnitt (Flurkarte o. Ä.)

Vollmacht des Beauftragten

Sonstiges:

Ich nehme zur Kenntnis, dass

eine Bearbeitung des Antrages erst bei Vorliegen vollständiger Unterlagen und Angaben erfolgt

die Bestätigung der gesicherten Erschließung – keine Einleitgenehmigung nach § 13 AbwS darstellt. Sie ist vor Baubeginn beim AZV „Espenhain“ gesondert einzuholen.

bei Entwässerungsangelegenheiten, die auf eine Gewässernutzung (Grund- und Fließgewässer) abzielen, die Entscheidungen des Abwasserentsorgers nicht den etwaigen Regelungs- und Genehmigungsbedarf der Unteren Wasserbehörde ersetzt.

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Datum	Unterschrift

Wenn Sie beim Ausfüllen dieses Antrages Hilfe benötigen oder Fragen haben, rufen Sie bitte beim AZV „Espenhain an. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen gewissenhaft aus um die (zeitnahe) Bearbeitung Ihres Antrages sicherzustellen.